¿Cómo funciona el sistema de seguridad social francés?
Para entender mejor cómo funciona la seguridad social y para qué sirve la CPAM, es importante conocer los regímenes y ramas que la componen.
¿Cuáles son los regímenes de seguridad social en Francia?
Así pues, podemos distinguir 3 tipos de regímenes, cada uno de los cuales abarca una o varias categorías socioprofesionales específicas y se caracteriza por métodos de gestión y cobertura diferentes:
- El régimen general – cubre a los trabajadores asalariados, así como a los autónomos desde el 1 de enero de 2018, y a cualquier persona que se beneficie de los derechos de residencia (protección sanitaria universal);
- El régimen agrícola: cubre a los agricultores y a los empleados agrícolas;
- Varios regímenes especiales: el de los marineros, el de las minas, el de la SNCF, el de la RATP, el de EDF-GDF, el de la Asamblea Nacional, el del Senado, el de los notarios y el de los empleados.
¿Cuáles son las ramas de la seguridad social en Francia?
Las 5 ramas que componen la seguridad social en Francia son las siguientes:
El sector de la salud
El sector de la salud cubre los gastos sanitarios de los asegurados y garantiza el acceso a la asistencia. Se centra en la prevención y contribuye a la regulación del sistema sanitario francés. Además, la rama del seguro de enfermedad también promueve el acceso a la asistencia sanitaria de los más desfavorecidos y contribuye al funcionamiento de las instituciones médico-sociales. Cubre una amplia gama de riesgos sociales, como la enfermedad, la maternidad, la invalidez o el fallecimiento. La rama del seguro de enfermedad también es responsable de la «gestión del riesgo», que consiste en controlar la evolución del gasto al tiempo que se mejora la salud de la población.
En Francia, el régimen general cubre el 89% de la población, es decir, más de 58 millones de personas. Afecta a los trabajadores del sector privado (industria, comercio y servicios).
La rama de la familia
Esta rama de la seguridad social en Francia gestiona las prestaciones familiares. Su misión es reducir las desigualdades de nivel de vida entre las familias en función del número de hijos. La rama familiar ofrece apoyo en 4 áreas principales:
– Apoyar a las familias en su vida cotidiana,
– La acogida de los niños pequeños,
– Acceso al alojamiento,
– La lucha contra la precariedad o la discapacidad.
La rama de lesiones y enfermedades profesionales
Esta rama gestiona los riesgos profesionales a los que se enfrentan los trabajadores: accidentes de trabajo, accidentes de trayecto y enfermedades profesionales. Indemniza a las víctimas y fija las respectivas contribuciones de las empresas a la financiación del sistema. Además, emplea una política de prevención de riesgos laborales que pretende mejorar la salud y la seguridad de los trabajadores.
La rama de las pensiones (vejez y viudedad)
La rama de pensiones se encarga de pagar las pensiones a los pensionistas de la industria, los servicios y el comercio. Está presente desde su primer trabajo y sigue a los empleados a lo largo de su carrera para ayudarles a preparar su jubilación.
La rama de recogida
Esta rama de la seguridad social en Francia se encarga de recaudar las cotizaciones sociales y redistribuirlas a otras ramas. La rama de recaudación también gestiona la tesorería de la Seguridad Social. Su función es controlar y luchar contra el trabajo ilegal. Además, esta rama está modernizando y simplificando los servicios ofrecidos a los contribuyentes, la gestión de los regímenes de desgravación de las cotizaciones sociales y la producción y el análisis de los datos económicos de referencia.
¿Qué es la CPAM en Francia?
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) gestiona la rama sanitaria del régimen general. Preserva la salud y la vida profesional y personal. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) es un organismo de derecho privado que cumple una misión de servicio público.
Es importante distinguir entre la CPAM y el sistema de seguridad social porque a menudo se confunden, ya que la CPAM es sólo un componente del sistema de seguridad social, también conocido como «Sécu». Dentro del sistema de la Seguridad Social, el Assurance Maladie gestiona las ramas de enfermedad y accidentes de trabajo por cuenta del régimen general.
¿Cuál es la función precisa de la CPAM en Francia?
La CPAM es un intermediario entre el asegurado y el Seguro de Enfermedad que puede gestionar varias misiones como:
Gestionar la afiliación de los asegurados al seguro de enfermedad;
La gestión de los derechos de seguro de los asegurados sociales ;
La gestión de la asistencia, pero también la teletransmisión de los reembolsos a las mutuas y los seguros de enfermedad complementarios;
El reembolso de los gastos médicos y el pago de las dietas y el adelanto de los gastos si es necesario;
El establecimiento de un plan de acción de gestión de riesgos con los profesionales de la salud;
Realización de campañas de prevención para mejorar la prevención y la comunicación sanitaria;
La aplicación de una política de salud y acción social mediante ayudas individuales a los asegurados o colectivas a las asociaciones.
La CPAM también puede tener una función de supervisión en relación con :
La vía de atención: comprobar que se sigue y la conveniencia de la baja laboral;
Fraude detectado: el autor debe (en todos los casos) pagar las tasas impagadas o devolver lo pagado de más.
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¿Qué es la expatriación para la seguridad social francesa?
La expatriación es el acto de dejar el propio país por otro. Cuando un trabajador viene a trabajar a Francia como expatriado, ya no está cubierto por el sistema de seguridad social de su país de origen, sino que está adscrito obligatoriamente al sistema de seguridad social francés y sus cotizaciones a la seguridad social sobre el salario se utilizan, en parte, para financiar la afiliación a la CPAM. No hay límite a la duración de la expatriación.
Los trabajadores expatriados en Francia están adscritos al sistema de seguro de salud francés y ya no se benefician de la protección social de su país de origen. Sus familias también pueden estar adscritas al mismo sistema, pero bajo ciertas condiciones.
¿Qué hay que hacer para afiliarse al seguro de enfermedad francés?
Es responsabilidad del empresario realizar las gestiones necesarias para abrir los derechos con el sistema de seguro de salud francés. Una vez realizados estos trámites, el trabajador obtendrá un número de seguridad social francés. A continuación, pueden crear su cuenta ameli y pedir una tarjeta Vitale. Por tanto, se le reembolsan los gastos médicos en Francia. Para que se le reembolse, debe designar a un médico de cabecera.
¿Qué ocurre si no tengo un médico de cabecera en Francia?
No es obligatorio tener un médico de cabecera en Francia, pero si no se declara un médico de cabecera, el asegurado no respeta el itinerario de atención coordinada y, en consecuencia, será menos reembolsado por el Assurance Maladie (excepto para los menores de 16 años).
Cuando el paciente está fuera de la vía asistencial, la tasa de reembolso de la Seguridad Social (BRSS) baja del 70% al 30%. Además, no tener un médico de cabecera puede tener consecuencias importantes para la salud, ya que es el médico de cabecera quien se ocupa de los historiales médicos de los pacientes, coordina la vía de atención, deriva a los pacientes a un especialista si es necesario y centraliza las opiniones de otros cuidadores. Desempeña un rol importante para los pacientes que están en ALD porque es el que establece el protocolo de atención.
¿Qué ocurre si un trabajador procede de un país de la UE/EEE y sigue residiendo allí mientras trabaja en Francia?
Aunque el trabajador tenga el estatuto de expatriado y ya no esté afiliado al régimen de seguro de enfermedad de su país de residencia, la asistencia recibida en su Estado de residencia puede estar cubierta por el formulario S1. Debe solicitarlo en la CPAM del lugar donde la empresa que le emplea tiene su domicilio social y enviarlo al organismo competente de su país de residencia. Este último cubrirá sus gastos de salud.
El seguro de enfermedad francés puede tener en cuenta los periodos de seguro, empleo o residencia cumplidos en el país de origen del trabajador expatriado para tenerlos en cuenta a la hora de establecer el derecho a las prestaciones del seguro de enfermedad, maternidad y defunción en Francia. Para ello, debe solicitar a la Caja del Seguro de Enfermedad de su país de origen el formulario S041 «Declaración relativa a la acumulación de períodos de seguro, empleo o residencia».
¿Qué protección tiene la familia que acompaña al trabajador expatriado en Francia?
Cuando la familia del trabajador reside en Francia desde hace más de 3 meses, sus miembros están cubiertos por su seguro de enfermedad francés y reciben todas las prestaciones en especie previstas por la legislación francesa: asistencia sanitaria, tratamiento médico, hospitalización.
Si los miembros de la familia siguen residiendo en el país de origen del trabajador, que es miembro de la UE/EEE, pueden ser reembolsados por los cuidados que se les presten allí presentando un formulario S1 facilitado por su caja de enfermedad francesa al organismo de seguro de enfermedad de su país de residencia.
Si la familia sigue residiendo en el país de origen del trabajador, que tiene un convenio bilateral de seguridad social con Francia, se puede prever la cobertura de los gastos sanitarios.
¿Cómo funciona el reembolso de los gastos médicos en Francia?
El sistema de seguridad social francés reembolsa los gastos médicos del trabajador expatriado hasta el límite de las tarifas básicas del Assurance Maladie y los gastos incurridos, y le abona dietas por enfermedad o accidente laboral.
¿Cómo funciona el reembolso de los gastos médicos en el país de origen?
Si el trabajador ha facilitado un formulario S1 a la caja de enfermedad de su país de residencia en la UE o el EEE, ésta podrá reembolsar los gastos médicos según sus propios procedimientos.
El trabajador también puede optar por ser reembolsado por el Seguro de Salud francés. En este caso, deberá enviar las facturas pagadas y el justificante de pago, junto con el formulario S3125 Tratamiento recibido en el extranjero – declaración que debe rellenar el asegurado (PDF), a su caja de enfermedad en Francia. Se reembolsará sobre la base de las tarifas vigentes de la seguridad social francesa y dentro del límite de los gastos realizados.
Si el país de origen ha suscrito un convenio bilateral de seguridad social con Francia, las condiciones de reembolso pueden consultarse enel sitio web de Cleiss.
¿Qué procedimiento debe seguirse en caso de paro o accidente de trabajo/viaje en Francia?
En caso de enfermedad, el médico del expatriado puede prescribir una baja por enfermedad.
Si el trabajador es víctima de un accidente de trabajo o de camino al trabajo, debe declararlo a su caja de enfermedad en Francia para que ésta le reembolse los gastos sanitarios y el pago de las dietas.
En conclusión, los trabajadores extranjeros deben conocer el funcionamiento del sistema sanitario francés antes de llegar a Francia para poder tomar la mejor decisión para ellos y sus familias. El sistema sanitario francés es conocido por ofrecer muchas ventajas y está considerado entre los mejores de Europa.
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